relex smile

Prima di decidere se e quale intervento fare,
leggi con attenzione tutta questa pagina:
sarai in grado di capire e apprezzare ciò che ti dirà il tuo oculista
in tema di chirurgia refrattiva mediante laser.

SMall Incision Lenticule Extraction [ReLEx SMILE]

La SMILE (acronimo di SMall Incision Lenticule Extraction) ha delle caratteristiche davvero uniche ed é l’ultima rivoluzione culturale nel campo della chirurgia refrattiva.


Questa nuova tecnica di chirurgia refrattiva é utilizzata da tempo e con successo a Mestre dal dr. Dario Surace, che dal 2016 è uno dei 2 soli referenti in Italia per il centro Zeiss Chirurgia Refrattiva.

Dalla Cheratotomia radiale alla ReLEx SMILE: storia ed evoluzione della chirurgia refrattiva.
Tutti i sistemi per correggere la miopia si basano su questo concetto fondamentale: la diversa curvatura della cornea farà convergere più o meno i raggi luminosi. Modificare la curvatura corneale consente di modificare il punto in cui i raggi andranno a convergere e quindi si potrà correggere il difetto visivo.

Più in dettaglio: come si é evoluta la tecnica negli anni e il nuovo approccio rivoluzionario

La chirurgia refrattiva comprende tutto l’insieme di tecniche chirurgiche finalizzate alla correzione dei difetti di vista e quindi, in definitiva, a non aver più bisogno degli occhiali o delle lenti a contatto.

Nell’occhio l’immagine a fuoco si forma dove i raggi luminosi refratti da cornea e cristallino convergono e quindi sulla retina. A causa della maggiore lunghezza dell’occhio, nella miopia i raggi luminosi convergono prima della retina e sulla retina si forma un’immagine sfuocata. Anche nell’ipermetrope l’immagine retinica è sfuocata, questa volta perché l’occhio è troppo corto.

Modificando la curvatura della cornea si modifica il punto di convergenza dei raggi luminosi. Ciò consente di riportare le immagini a fuoco sulla retina.

Su questo principio si basano tutti gli interventi per la correzione dei difetti visivi: la cosiddetta chirurgia refrattiva.

Il profilo anteriore della cornea viene appiattito di una certa quantità in funzione dell’entità del difetto da correggere.

Anche le lenti degli occhiali agiscono con lo stesso principio, tramite la curvatura della loro superficie.

L’attore principale di questa chirurgia è sicuramente la tecnologia laser la quale consente una notevole precisione e prevedibilità con scarsi effetti collaterali indesiderati. I laser impiegati sono 2: ad eccimeri ed a femtosecondi.

Presbiopia

La presbiopia esordisce a 40-45 anni come difficoltà a leggere per vicino e progredisce con l’età fino alla totale dipendenza dalle lenti. Con un intervento laser ambulatoriale è possibile ottenere l’indipendenza dagli occhiali. Con l’esordio della presbiopia anche la semplice consultazione del proprio cellulare diventa un problema.

Laser Blended Vision e Presbyond

Per ottenere una perfetta visione per vicino che viene a mancare con l’insorgere della presbiopia è necessario ricorrere ad una nuova strategia: la Laser Blended Vision oppure alla sua evoluzione, il Presbyond. Ci si rifà al concetto di monovisione in precedenza esposto, ma con fondamentali modifiche migliorative, integrandolo con il trattamento aberrometrico.

Si mantiene un fuoco nitido per lontano nell’occhio dominante, estendendo il fuoco all’intermedio con il trattamento aberrometrico e si focalizza meglio per vicino l’occhio dominato effettuando anche qui il trattamento aberrometrico.

Contrariamente a ciò che accade in monovisione, in cui la visione intermedia è assente, qui si crea un’ampia zona intermedia di sovrapposizione, la cosiddetta blended-zone che consente di mantenere la visione binoculare senza perdita del senso della profondità.

Tale favorevole condizione estende l’accettazione del trattamento da parte dei pazienti dal 60% della monivisione al 97% con la blended vision, la quale non è monovisione, ma la cosiddettamicro-monovisione, in cui la monocularità è presente unicamente agli estremi della visione per vicino e per lontano. Ciò consente in condizioni di binocularità una condizione limpida per lontano e per vicino senza occhiali. Ecco come siamo in grado di affrontare con tecniche all’avanguardia la presbiopia.

Il primo laser introdotto è stato il laser ad eccimeri alla fine degli anni ‘80.

L’energia UV determina fotoablazione di tessuto attraverso la rottura di legami intermolecolari con effetti collaterali ai tessuti adiacenti trascurabili. L’ablazione avviene sulla superficie della cornea, dove il laser impatta. Lo shock stromale laser indotto porta comunque alla morte (detta apoptosi) di uno strato di cellule subito al di sotto del trattamento.
Nel 2000 è stato introdotto il laser a femtosecondi (1 fs=10-15 sec.), dello spettro degli IR: data la brevità dell’impulso è possibile ottenere elevate potenze impiegando bassi livelli di energia (W=E/t).
A differenza dell’eccimero non determina fotoablazione ma fotoseparazione, simile ad un taglio e può focalizzare la sua azione in un punto profondo (intrastromale, cioè all'interno dello spessore dello stroma) lasciando intatti i tessuti attraversati. Non determina morte cellulare.

Le tecniche in auge sono 3

  • la PRK, la più diffusa perché di più semplice esecuzione. in Italia rappresenta l’80% delle procedure. Fa tutto il laser e le manovre chirurgiche sono ridotte al minimo. Per eseguirla negli Stati Uniti non è necessario essere medici: è consentita anche agli optometristi.
  • La LASIK, il gold standard attuale in cui il chirurgo deve intervenire nella fase di preparazione del flap. È la più eseguita negli USA, nell’80% dei casi. Negli Stati Uniti si eseguono solo il 20% di PRK. Le percentuali in Italia ed USA sono invertite.

La più recente è la SMILE, in cui la parte chirurgica è un po’ più complessa. Ha caratteristiche innovative e migliorative, rappresenta il futuro della chirurgia refrattiva, ma in pochi centri d’eccellenza è già il presente.

I vantaggi della PRK sono due, ma non di poco conto: la tecnica è di semplice esecuzione ed ha buona prevedibilità.

Per contro il laser ha dei limiti intrinseci al suo modus agendi, il traumatismo termico laser-indotto, che determina shock stromale con apoptosi, cioè morte, di uno strato di cellule al di sotto del trattamento: ciò è causa di opacamento (haze) e concausa della possibile regressione dell’effetto correttivo.
L’altro limite è la sede del trattamento: lo stroma anteriore. Questo è la porzione più importante per la robustezza della cornea e la sua asportazione causa un importante danno biomeccanico. Inoltre questo strato contiene il Plesso Nervoso Sub-basale che viene estesamente danneggiato causando secchezza oculare per svariati mesi. Infine, a causa della rimozione dell’epitelio, il postoperatorio è doloroso ed il recupero visivo è lento.

Per evitare il dolore postoperatorio ed accelerare il recupero visivo negli anni ’90 ecco la LASIK, in cui il rimodellamento corneale, sempre eseguito con il laser ad eccimeri, non avviene sulla superficie anteriore, ma in uno strato intermedio dopo aver sollevato una lamella di cornea (una specie di “coperchio”) con uno strumento tagliente, il microcheratomo.

Quindi, rispetto alla PRK, due soli vantaggi, ma importanti (no dolore e recupero visivo rapido), con comparsa però di due ulteriori problemi: maggiore difficoltà di esecuzione e complicanze intra e postoperatorie legate alla realizzazione del flap. Persistono poi tutti gli effetti collaterali indesiderati del laser ad eccimeri: shock stromale (apoptosi e regressione), danno del plesso nervoso sub-basale (secchezza oculare) e danno biomeccanico questa volta legato all’incisione dello stroma anteriore quasi sui 360° per realizzare il flap. Inoltre, rispetto alla PRK è minore il range di correzione miopica. Infine, a causa della delicatezza del flap, non è consigliabile eseguire la LaSiK in sportivi esposti a traumi.

Il dibattito se sia meglio la vecchia PRK con i suoi dolori e la lentezza del recupero visivo o la LaSiK con i suoi problemi legati al flap è sempre acceso fin quando irrompe sulla scena il laser a femtosecondi (FSL=Femto Second Laser) che segna un punto decisivo a favore della LaSiK. E’ un laser rivoluzionario, non rimodella ma taglia come una lama e con la precisione che solo un laser comandato da un computer può avere. Tutto senza alcun effetto termico. L’esecuzione del lembo (il flap) diventa molto più sicura e riproducibile, con minori rischi. I lembi più sottili consentono un maggiore range di correzione miopica.

PERMANGONO comunque tutti i problemi legati al laser ad eccimeri (shock stromale) alla sede del trattamento (stroma anteriore) e quelli postoperatori del flap.

I problemi sono sempre gli stessi e sono INELIMINABILI perché intrinseci agli strumenti utilizzati ed alla sede del trattamento.

Bisogna voltare pagina e teorizzare qualcosa che sia libero da questi limiti. E come accade nella moda… tornano in auge gli anni ’70: il concetto della cheratomileusis del dr. Barraquer rivisitato dalle moderne tecnologie.

Per modificare il raggio di curvatura si asporta un lenticolo corneale intrastromale scolpito dal laser a femtosecondi: è la ReLEx (acronimo per Refractive Lenticule Extraction). Il lenticolo è più spesso al centro e la sua estrazione appiattisce la cornea diminuendo il raggio di curvatura.

Siamo agli inizi del nuovo millennio e questo è l'avvio della “rivoluzione refrattiva”.

La ReLEx viene eseguita con il laser a femtosecondi: questa è la FLEx (Femtosecondlaser Lenticule Extraction).

Non usare il laser ad eccimeri significa non avere shock stromale e quindi niente apoptosi. Con ciò niente haze e regressione.

No regressione significa GRANDE STABILITA’ DEL RISULTATO.
Restano da eliminare solo le problematiche legate al flap.

E la risposta è già realtà: niente incisione di 20 mm per realizzare il flap ma solo un piccolo ingresso di 3 mm per una tasca intrastromale.

L’incisione corneale dello stroma anteriore è l’85% in meno rispetto al flap. Ciò significa rispetto della biomeccanica corneale e minimo danno del plesso nervoso sub-basale e quindi mantenere inalterata la robustezza della cornea e non compromettere la lacrimazione basale.
Queste caratteristiche rendono la SMILE adatta anche agli sportivi.

Quindi una tecnica che funziona senza eccimeri e senza flap, ma solo una piccola incisione di 3 mm, biomeccanica corneale inalterata, maggior rispetto del plesso nervoso sub-basale, nessun dolore e recupero rapido della vista, stabilità del risultato nel tempo. Per di più il range di correzione è molto ampio: da 1 a 10 diottrie di miopia e fino a 5 diottrie di astigmatismo.

Per contro la difficoltà tecnica di esecuzione aumenta e necessita di una adeguata "curva di apprendimento" anche da parte di mani esperte.

Smile è la tecnica per la correzione dei difetti visivi più evoluta al mondo, con la minor quantità di complicanze e la migliore stabilità nel tempo.

Oggi rappresenta la migliore opzione per ottenere l’indipendenza dagli occhiali.

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